Ach, ty geny – tak důležité a přitom tak málo vyšetřované!

Ve své lékařské praxi opakovaně sleduji určité, hluboce zakořeněné představy, které se pojí se snahou o miminko. Je až překvapivé, kolik párů (často i s mnohaletou neúspěšnou snahou o dítě) tyto představy pokládá za pravdu, věří jim a dle toho i jedná. Cesta za dítětem se leckdy poté hodně klikatí, prodlužuje a je plná zklamání a zbytečné frustrace… a přitom stačilo tak málo… a mohlo být všechno jinak!

Já tyto nesprávné představy či přesvědčení pracovně nazývám “mýty a legendy” a napsala jsem o nich i eBook Když toužíte po miminku dejte sbohem mýtům a legendám. 

O jednom takovém mýtě, bych Vám chtěla napsat i zde, protože patří k jedním ze základních a často tolikrát opomíjených vyšetření, které rozhodně patří k prvním krokům při zjišťování příčin proč se Vám již jistou dobu nedaří otěhotnět.

V své ambulanci často slýchávám: 

Smutnou pravdou je, že toto je zcela nesprávný předpoklad. I přes to, že jsou oba partneři na první pohled zdraví, mohou být přenašeči genetické nemoci.

A právě ta se může projevit:

• neschopností počít dítě
• opakovanými potraty
• narozením postiženého potomka

Statistika je zde neúprosná. Odhaduje se, že genetické faktory hrají svou roli až v 30 % případů u párů, které mají potíže s početím anebo donošením miminka. A to vůbec není málo… v překladu takřka u 1 ze 3-4 párů, kteří se neúspěšně snaží o narození miminka, se právě genetické faktory určitou mírou budou podílet na jejich neúspěchu. 

V zásadě se může jednat o poruchu, která je lokalizovaná v chromozomech, anebo se jedná o přenašečství nepříznivé mutace na úrovni genů. 

Chromozomy… geny…. co jsou vlastně zač a proč jsou tak důležité??

V jádře každičké buňky vašeho těla (to znamená i buňce ledviny, mozku anebo třeba kůže) se nachází dlouhá speciální makromolekula – kyselina deoxyribonukleová DNA. Má formu dvoušroubovice a je nositelkou veškeré genetické informace, která je potřebná pro vývoj a vlastnosti celého organismu.  Lze si to v dnešní počítačové době lehce představit tak, že DNA je vlastně samotný program, dle kterého se vytvoří celý člověk. To, co je napsané v programu DNA, se pak projeví jako např. modré oči Mařenky, husté, černé, kudrnaté vlasy Jeníčka anebo jsou tam zakódovány i tendence k mnohým nemocem. 

Určitý malý úsek DNA se nazývá gen a je základní jednotkou genetické informace (základní jednotka dědičnosti). Gen v sobě nese informaci na vytvoření jednoho znaku. Například máme gen pro barvu očí. A máme vždy z každého genu 2 kusy – jeden od otce a jeden od maminky. Geny můžeme mít v rozličných variantách tzv. alelách. Každá alela může mít jednu nebo několik forem. Jednoduše řečeno, gen je zodpovědný za znak (například za barvu očí), zatímco alela je zodpovědná za projev znaku (zda budou oči modré nebo hnědé).  Soubory genů jsou navázané na bílkoviny (histony) a vytváří spolu chromozomy. Chromozomy mají svůj typický tvar a jsou uložené v jádrech všech buněk. Buňce slouží na to, aby se genetická informace při dělení buňky mohla lehce a přesně zkopírovat a vyváženě rozdělit mezi dceřiné buňky. 

Člověk má 23 párů chromozomů, tedy 46 chromozomů.

Jeden člen páru pochází od matky, druhý od otce. 

POZOR: Zralé pohlavní buňky – vajíčka a spermie – mají jako jediné buňky v lidském těle poloviční počet chromozomů, neboť ke spárování dojde až při početí miminka.

Podle velikosti a charakteristických pruhů, které se vizualizují po speciálním obarvení, můžeme chromozomy seřadit do souboru – karyotypu. Žena má dva pohlavní chromozomy X, muž má jeden pohlavní chromozom X a jeden pohlavní chromozom Y. Normální ženský karyotyp se zapisuje 46,XX a normální mužský karyotyp 46,XY.

V zásadě se setkáváme se 3 variantami genetických potíží u neplodných párů:

S narůstajícím věkem ženy bohužel dochází i k neúprosné a setrvalé snižování kvality vajíček.

Vajíčka jsou od doby svého vytvoření (takže od 7. měsíce života dívky v děloze) zastaveny ve svém vývoji v pozdní profázi 1. zracího dělení (pro vysvětlení zrací dělení vajíček vede k tomu, aby se zredukoval počet chromozomů na polovinu – ze 46 chromozomů na 23. Když potom přijde spermie se svými 23 chromozomy, tak se může vytvořit děťátko opět s 46 chromozomy).

Zrací dělení vajíčka pokračuje pouze těsně před ovulací a bohužel je náchylné k chybám, v důsledku kterých dochází k nerovnoměrnému rozdělení chromozomů (jejich redukováním na polovinu). To vysvětluje fakt, že s narůstajícím věkem ženy se i snižuje kvalita vajíček. V překladu to znamená, že když čeká vajíčko dlouhá léta (někdy i přes 40 let), aby mohlo dokončit svoje zrání, tento proces proběhne nepřesně. Vzhledem  k stáří dělícího vřeténka (struktura ve vajíčku, která rozděluje chromozomy na polovinu) se kupí zejména chromozomální numerické aberace (v překladu vznikají vajíčka, kterým chybí nebo naopak přebývá jeden nebo více chromozomů). Nezadržitelně klesající počet vajíček a jejich kvalita jsou právě ty důvody, proč na věku pro otěhotnění skutečně záleží!

Včasným absolvování genetického vyšetření lze dopad genetických faktorů na neplodnost minimalizovat.

Genetické vyšetření je určitě vhodné absolvovat, když:

• délka snahy o graviditu překročí jeden rok (u žen nad 35 let již po půl roce snažení o graviditu)
• jednoznačně je vhodným krokem již po prvním potratu
• zcela zásadní je provést genetického vyšetření ještě před zahájením léčby v centru asistované reprodukce. Předejde se tak (kromě jiného) k nepoznané přítomnosti balancované chromozomální translokace u jednoho z partnerů. V překladu zjistíme, zda jeden z partnerů není nositelem genetické odchylky – kdy jemu co do počtu chromozomů nic nechybí ani nepřebývá (je zcela zdravý), nicméně 2 nebo více chromozomů jsou jako kdyby promíchané a poté se do těhotenství může dostat chromozom s určitou přebývající nebo chybějící částí. Když se to stane, tak s velkou pravděpodobností dojde k potratu a potrácení se může opakovat i mnohokrát po sobě. 

Bohužel se to tak mnohokrát v praxi děje a poté přicházejí páry do IVF centra i po několika z mého pohledu zcela „zbytečných“ potratech. A co hůř, někdy dokonce i absolvují několik IVF cyklů bez absolvování genetického vyšetření! Přitom i toto zjištění má svoje řešení. Řešením je absolvování IVF cyklu s preimplantační genetickou diagnostikou na embryích před jejich vložením do dělohy…

Jednoznačné indikace ke genetickému vyšetření:

• Dědičná onemocnění v rodině
• Opakovaně nádorová onemocnění v rodině
• Vrozená vývojová vada v rodině
• Opakované potraty
• Sterilita partnerů
• Narození dítěte s vrozenou vývojovou vadou nebo mentální retardací

Jak genetické vyšetření probíhá?

Genetické vyšetření páru by mělo začít ještě před snahou o otěhotnění (koncepcí), proto se nazývá vyšetření prekoncepční. Posouzení osobní i rodinné zdravotní historie (anamnézy) může upozornit na riziko onemocnění s dědičnou složkou, které se již v rodině vyskytlo a které se může opakovat i v další generaci. Dalším úkolem prekoncepčního genetického vyšetření je odhalit skryté nosičství vloh k dědičným chorobám budoucích rodičů, které se může poprvé projevit až závažným onemocněním jejich potomků. 

Prekoncepční genetické vyšetření obvykle zahrnuje:

• Klinicko-genetické vyšetření – rozbor osobní a rodinné anamnézy obou partnerů v rámci genetické konzultace.
• Vyšetření chromozomů obou partnerů. Stanovení karyotypu. 
• U žen je důležité vyšetřit jejich zvýšené tendence ke krevní srážlivosti – vyšetření trombofilních mutací. Zvýšená krevní srážlivost se může projevit (a bohužel se tak často i děje) vytvářením krevních sraženin v droboučkých cévách nově vznikající placenty. Takto poškozená placenta není pak schopna vyvíjející se plůdek uživit a těhotenství pak zaniká. Typické jsou zde potraty zejména v druhém trimestru gravidity. Odhalení zvýšené krevní srážlivosti a následné podání protisráženlivých léků v průběhu gravidity může ženu ochránit před opakováním potracení těhotenství.   
• Vyšetření na skryté přenašečství změn genů (mutací), které mohou být příčinou nemocí s recesivním typem dědičnosti u potomků přenašečů. To znamená, že pokud oba z páru jsou nositelé nepříznivé mutace genu (oni sami jsou zdraví přenašeči nemoci) a tuto mutaci oba přenesou na své dětátko, tak se narodí dítě s genetickou nemocí. V naší populaci se jedná především o cystickou fibrózu (CF) a spinální muskulární atrofii (SMA). Stále více reprodukčních center v současnosti nabízí i rozšířený test na přenašečství recesních mutací. Tyto testy dokážou odhalit další, méně běžné genetické nemoci, které postihují například smysly potomka (např. poruchy sluchu) nebo jeho látkovou výměnu (vrozené metabolické choroby). Na základě toho je možné posoudit tzv. genetickou kompatibilitu páru, tedy poskytnout důležitou informaci o zdraví vašeho společného budoucího potomka. Výsledky genetického testu přináší také jedinečné informace o příčinách neplodnosti muže či ženy, o stupni odezvy vaječníků ženy na hormonální stimulaci, nebo o rizicích spojených s podáváním hormonální substituční terapie po zavedení embrya. Díky tomu je možné přizpůsobit pacientům léčbu ještě více na míru.
• U mužů se závažnou poruchou spermiogramu vyšetření ztráty (mikrodelece) materiálu na chromozomu Y (azoospermický faktor – AZF).

Kolik genetické vyšetření stojí a kde ho získat?

ALE POZOR: Některé IVF centra si účtují poplatek za provedení rozšířených testů na zjištění přenešečství nepříznivých mutací genů. Jsou však i IVF centra, které Vám i toto udělají na pojišťovnu. 🙂

Co když se genetickým vyšetřením zjistí, že je něco špatně? Dá se s tím něco dělat?

Zde se dostáváme k úžasným možnostem, které nám úroveň dnešní medicíny nabízí. Genetické nemoci sice nejsou léčitelné, ale pomocí metod asistované reprodukce jsme schopni předejít početí děťátka, které by bylo závažně geneticky poškozené anebo se potratilo z genetické příčiny.

Podmínkou je bohužel absolvovat umělé oplodnění. Při umělém oplodnění se získávají embrya, které lze geneticky vyšetřit předtím, jak budou zavedeny do dělohy. Embryo se zcela běžně nechává narůstat prvních 5-6 dnů v laboratoři (je to doba v průběhu, které putuje volně ve vejcovodu a není s tělem matky nijak spojeno). Z embrya se pro potřeby genetického vyšetření laserem šetrně odebere malý kousek. Tento malý kousek embryu nijak nevadí a hbitě si jej dotvoří. Embryo se zmrazí a z něj odebraný malý kousek se pošle na genetickou diagnostiku.